Keratokónus a jeho liečba

Čo je keratokónus?

Keratokónus je vrodené ochorenie rohovky, zo skupiny rohovkových dystrofií, nazývaných tiež ektázie rohovky. Charakteristické je postupné stenčovanie a vyklenovanie rohovky do kužeľovitého tvaru.

Príčinou sú zmeny v štruktúre rohovkového tkaniva, ktoré spôsobujú jeho oslabenie. Takáto nedostatočne pevná rohovka sa začne vyklenovať smerom dopredu najprv na zadnej ploche rohovky, postupne sa manifestuje na prednej ploche rohovky, spolu so stenčovaním, typicky lokalizovaným pod centrom, ale postupom času zasahuje aj centrum rohovky. Ochorenie je väčšinou obojstranné, často asymetrické, jedno oko je postihnuté viac než druhé.

Príznaky ochorenia a diagnostika

Prvým subjektívnym príznakom je zhoršenie videnia. Objavuje sa obyčajne počas puberty a dospievania. Vyklenovanie rohovky spôsobí v typickom prípade vznik myopického astigmatizmu, ktorý sa veľmi ťažko koriguje okuliarovými šošovkami, pretože je asymetrický k optickej osi oka. Pacienti udávajú zdvojené, tieňované písmená, duchov, spočiatku dokážu ešte rozoznať aj spodné riadky pri čítaní na optotypoch, ale kvalita obrazu je zlá. Potrebujú korekciu pri šoférovaní, alebo čítaní, prižmurujú oči, natáčajú hlavu. V tomto štádiu môže byť začínajúci keratokónus prehliadnutý, klasifikovaný ako dioptrická chyba.

Včasnú diagnostiku predklinických štádií a sledovanie jemných zmien, ktoré pacient ešte nemusí vnímať robíme pomocou rohovkovej topografie prednej a zadnej plochy rohovky.

S progresiou ochorenia sa astigmatizmus a krátkozrakosť stupňujú, schopnosť rozoznať detaily aj napriek korekcii klesá. Pre lepšiu predstavu slúži príklad sklenenej okennej tabule, ktorá je síce číra ale postupne viac a viac pokrivená, obraz, na ktorý sa cez ňu pozeráme sa deformuje. Tou sklenenou tabuľou je naša rohovka.

Výskyt ochorenia v európskej populácii je podľa súčasnej literatúry asi 1:2000, vzhľadom na zlepšujúcu sa diagnostiku sa toto číslo môže meniť.

Ektatické ochorenie rohovky môže byť spojené s výskytom ďalších očných,ale aj celkových ochorení ako sú atopické ekzémy, Downov syndróm, ochorenie spojivového tkaniva, dystrofie svetlo citlivých buniek sietnice, spája sa tiež s častým šúchaním očiek u detí s alergiami. Cukrovka zvyšuje závažnosť ochorenia.

Liečba

Liečba je zameraná na zlepšenie optických vlastností rohovky čo najväčším možným redukovaním nepravidelného vyklenutia rohovky. Akúsi kauzálnu liečbu predstavuje najnovšia metóda sieťovanie " crosslinking " kolagénu rohovky (CXL, C3-R), ktorá rieši v prvom rade pevnosť tkaniva rohovky. V závislosti od stupňa vyklenutia (ektázie), hrúbky rohovky v najtenšom mieste a stupňa astigmatizmu sa ponúka niekoľko možností liečby:

• Kontaktné šošovky

Tvrdé kontaktné šošovky (TKŠ) mechanicky bránia vyklenovaniu, nedokážu ho však zastaviť. Lepšie korigujú nepravidelnosti povrchu rohovky, pretože sú akýmsi odliatkom, preto sa nimi výraznejšie lepší videnie, než okuliarovými sklami. Problémom je zlá znášanlivosť, pacienti ich vnímajú ako cudzie teliesko, máloktorí vydržia viac než niekoľko hodín s nasadenými TKŠ.

• Intrastromálne segmenty (Intacs, Keraring, Ferrara ring)

Číre plastické segmenty, ktoré sa implantujú do strómy rohovky na periférii a napínajú tak rohovku do strán čím sa iba čiastočne koriguje vyklenutie a optická chyba, takže je väčšinou potrebná ďalšia korekcia alebo chirurgický zásah na dosiahnutie lepšej zrakovej ostrosti. 

●  Transplantácia rohovky

Jediný spôsob obnovenia videnia pri pokročilých štádiách ochorenia. Približne každé štvrté oko dospeje do štádia, kedy pomôže už len transplantácia.

Sieťovanie " crosslinking" kolagénu rohovky

Nová minimálne invazívna procedúra. Používa kombináciu molekuly riboflavínu a UV žiarenia o presnej vlnovej dĺžke a energii na dosiahnutie vytvorenia priečnych väzieb medzi vláknami kolagénu v stróme rohovky, čím sa dosiahne zvýšenie tvrdosti a nepoddajnosti rohovky. V súčasnosti sú vo svete 6-ročné klinické skúsenosti, u všetkých pacientov došlo k zastaveniu ochorenia.

Cieľom tejto liečby je včas zastaviť ochorenie, stabilizovať rohovku a predísť progresii.

90% hrúbky rohovky tvorí tzv. stróma zložená z vrstiev kolagénnych vlákien. Pevnosť strómy stúpne tak, že jednotlivé vlákna kolagénu sa navzájom previažu priečnymi väzbami na podklade fotochemickej reakcie riboflavin - UV žiarenie.

Procedúra prebieha v znecitlivení kvapkami. Roztok riboflavínu nasakuje 20-30 minút do strómy rohovky po odstránení povrchovej vrstvy - epitelu. Keď sa dosiahne dostatočná koncentrácia, rohovka sa následne vystaví UV žiareniu s vlnovou dĺžkou 365nm na 30 minút. Na rohovku sa naloží ochranná kontaktná šošovka, pod ktorou sa epitel v priebehu niekoľko dní obnoví.

V pooperačnom období sa aplikujú očné kvapky a pacient absolvuje pravidelné kontroly. Videnie sa môže v prvých mesiacoch prechodne zhoršiť. Pevnosť rohovky pri tejto liečbe stúpne až o 300% . Až u 80% pacientov dochádza k miernemu ústupu vyklenutia keratokónusu, môže sa očakávať aj malé zlepšenie zrakovej ostrosti. Pri správne aplikovanej liečbe nedochádza k zásahu vnútroočia nadmerným UV žiarením. Menej účinným variantom je nasiaknutie rohovky bez znesenia povrchovej vrstvy epitelu, dosahuje sa takto však iba menší, 75% nárast pevnosti rohovky.

Kombinácia sieťovania "crosslinking" kolagénu rohovky s čiastočnou úpravou tvaru rohovky excimerovým laserom

Táto liečba má za cieľ dosiahnuť s pomocou zložitého špecializovaného laserového zásahu (T-CAT, Topography Guided Treatment ) pravidelnejší tvar rohovky, a tým aj lepší predpoklad pre rehabilitáciu videnia. Súčasne sa novo vytvarovaná rohovka zafixuje sieťovaním kolagénu. Laserový zásah na rohovke je limitovaný a vyžaduje najvyvinutejšie laserové systémy kombinované s presnou topometrickou diagnostikou rohovky. V každom centre OFTUM na Slovensku je nový laserový systém Allegretto Wave 400Hz - Eye Q, na ktorom bola táto liečba vyvinutá. Touto problematikou sa zaoberá MUDr. Tomáš JUHÁS ml.

Dioptrická chyba zostávajúca po tejto liečbe sa dá vo veľkom rozsahu korigovať okuliarovými sklami alebo kontaktnou šošovkou.

Možné riziká

Je známe, že UV žiarenie poškodzuje bunky a pri liečbe keratokónusu dochádza k zničeniu buniek strómy rohovky v zasiahnutých vrstvách. Po niekoľkých mesiacoch však dochádza k obnoveniu týchto buniek. UV žiarenie by teoreticky malo poškodzovať aj bunky vnútroočia, šošovku a sietnicu oka. Dostatočná hrúbka rohovky a riboflavínový "štít" (dostatočná koncentrácia v stróme) však zabraňujú prenikaniu UV žiarenia hlbšie, keďže ho zachytávajú.

V doteraz publikovaných klinických štúdiách nebolo zaznamenané poškodenie vnútroočných štruktúr, dlhodobé efekty však vzhľadom na krátku klinickú prax tejto metódy vo svete nie sú známe. Na pracoviskách OFTUM liečime metódou CXL a T-CAT od roku 2007, používame už druhú generáciu CXL lámp a nové laserové systémy.